PENATALAKSANAAN TERKINI LOW BACK PAIN (LBP)

PENDAHULUAN

Nyeri punggung bawah (Low Back Pain/LBP) adalah salah satu kasus terbanyak pasien yang dating ke poliklinik. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa hamper 50-80% orang dewasa pernah mengalami kondisi ini. Data ini semakin besar dengan bertambahnya usia penderita. Data di Amerika tahun 2009 menunjukkan bahwa dari 154 pensiunan tentara Amerika sebanyak 64% mengalami nyeri punggung bawah sedang sampai berat dalam 18 bulan setelah pension (Cohen et.al, 2009). Insidensi LBP di Indonesia masih belum ada data yang akurat, namun keluhan LBP juga selalu berada dalam lima besar penyakit di klinik-klinik neurologi di Indonesia. Bahkan pasien LBP menempati urutan kedua setelah ISPA di Washington, Amerika Serikat (Richard et.al, 2001). Data di tempat praktek penulis menunjukkan bahwa pasien yang datang berobat sebanyak 47% mengeluh LBP. Keluhan nyeri punggung bawah ini sering tidak diperhatikan oleh kebanyakan. Mereka baru mencari pertolongan medis bila sudah dirasakan memberat dan tidak membaik dengan pengobatan tradisional yang dilakukan, misalnya dipijit, diurut atau “dikerokin”. Nyeri punggung bawah memang sebagian besar bersifat fungsional (functional pain) dan hanya sedikit yang dikarenakan penyakit yang berbahaya. Namun demikian, sangat penting bagi kita tenaga medis untuk bisa membedakan LBP yang berbahaya dan LBP yang fungsional. DEFINISI DAN PATOFISIOLOGI LBP Nyeri punggung bawah didefinisikan sebagai suatu gejala berupa nyeri di bagian pinggang yang dapat menjalar ke tungkai kanan atau kiri. Dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri radikular atau keduanya. Nyeri ini terasa di antara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbosakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai. Nyeri yang muncul dari daerah punggung bawah dapat dirujuk ke daerah lain atau sebaliknya nyeri yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain). Punggung bawah terdiri dari tulang belakang lumbal (vertebrae), cakram-cakram (disc) diantara vertebrae, ikatan sendi (ligamentum), sumsum tulang belakang (spinal cord),dan otot-otot (muscle), serta kulit dan jaringan lemak sebagai pelindung organ dalam. Tulang belakang lumbal dirancang sedemikan rupa sehingga dapat menyediakan struktur penunjang yang kokoh dan sekaligus dapat digerakkan serta mampu melindungi medula spinalis dari proses traumatik. Pada penelitian eksperimental menunjukkan bahwa penyebab LBP dapat berasal dari strujtur spinal, termasuk ligamentum, facet joint, periosteum dari vertebrae, otot-otot paravertebrae dan fascianya, pembuluh darah, aulus fibrosus, dan serabut saraf spinal. Penyebab LBP secara umum dapat dikategorikan menjadi mekanik, neuropatik, dan sekunder dari penyakit lainnya. Secara detail dapat dilihat pada tabel 1 di bawah ini. Tabel 1. Penyebab tersering dari LBP No Tipe Peyebab 1 Mechanical Unknown cause – ussually attributed to muscle strain or liamentum injury Degenerativedisco-jointdisease Vertebralfracture Congenitaldeformity(suchasscoliosis,kyphosis, transitional vertebrae) Spondylolysis Instability 2 Neurogenic Herniateddisc Spinalstenosis Osteophyticnerverootcomposition Annularfissurewithchemicalirritationofnerveroot Failedbacksurgerysyndrome(suchasarachnoiditis, epidural adhesions, recurrent herniation); may cause mechanical back pain as well Infection (such as herpes zoster) 3 Non-Mechanical spinal condition Neoplastic(suchasprimaryormetastatic)disease Infection(suchasosteomyelitis,discitis,abscess) Inflammatoryarthritis(suchasrheumatoidarthritis and spondyloarthropathies, including ankylosing spondylitis, reactive arthritis, enteropathic arthritis) Paget’sdisease Other(suchasScheuermann’sdisease,Baastrup’s 
disease) 4 Reffered Visceral Pain Gastrointestinaldisease(suchasinflammatorybowel disease, pancreatitis, diverticulitis) Renaldisease(suchasnephrolithiasis, pyelonephritis) Abdominalaorticaneurysm 5 Other Fibromyalgia Somatoformdisorder(suchas somatization disorder, 
pain disorder) Malingering DIAGNOSIS Seperti penyakit lain, dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit selalu diawali dengan anamnesa yang cermat, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang jika diperlukan. Berdasarkan pengelompokan pada tabel 1 di atas, anamnesis yang benar juga sudah bisa dilakukan. Misalnya bila LBP itu disebabkan karena mekanik atau neuropatik, akan memiliki gejala klinis yang berbeda. Gejala neuropatik misalnya, pasien akan menyampaikan bahwa nyeri yang dialami seperti ditusuk, terbakar, kesemutan atau seperti menembak (Shooting). Sedangkan nyeri yang akibat muskuloskeletal biasanya pasien mengeluh kemeng, senut-senut atau cekot-cekot. Bila ada lesi di dalam kanalis spinalis, bisanya ada keluhan bila jalan jauh terasa capek dan nyeri (claudicatio). Pada pemeriksaan fisik juga harus dilakukan dengan seksama. Adanya demam dapat mengarahkan bahwa LBP yang terjadi akibat adanya proses infeksi. Keterbataan gerak karena nyeri untuk gerakkan tertentu juga harus diperhatikan. Nyeri bertambah berat dengan inspirasi dalam, kekakuan otot dan penjalaran nyeri yang terjadi juga harus menjadi perhatia. Perlu juga dilakukan manuver-manuver tertentu untuk membedakan nyeri bersifat radikuler atau tidak. Pemeriksaan tanda Laseq dan tanda Patrik pada kedua kaki lazim dilakukan untuk membedakan hal tersebut. Juga pemeriksaan refleks fisiologis tungkai bawah dan refleks patologisnya. Yang terpenting lagi, pemeriksaan sensorik harus dilakukan dengan benar. Hasil pemeriksaan sensorik ini dapat mengarahkan lokasi lesi lebih tepat, hal ini karena sistem sensorik memiliki dermatom yang jelas dan tidak overlapping. Pemeriksaan otonom berupa refleks seperti saccral sparring kadang diperlukan untuk kasus tertentu seperti trauma medulla spinalis. FARMAKOTERAPI Banyak penelitian yang mendukung bukti bahwa penggunaan OAINS (obat anti inflamasi non steroid) untuk LBP non-neuropatik memiliki efek yang baik. Paracetamol (acetaminofen) memiliki efek yang sedikit lebih rendah dibanding OAINS, namun efeksamping yang ditimbulkannya juga lebih rendah.Sedangkan untuk radikulopati, OAINS kurang efektif atau hanya sedikit efektif berdasarkan beberapa penelitian. Untuk pasien dengan LBP akut non-spesifik, banyak bukti penelitian yang menyatakan bahwa muscle relaxant golongan non-benzodiazepine seperti tizanidin atau cyclobenzaprine memiliki efek baik namun tidak sebaik golongan benzodiazepine (seperti diazepan atau clonazepam).Namun, dengan mempertimbangan efek samping dan kemungkinan adanya ketergantungan (addiksi), maka rekomendasi pemberian golongan benzodiazepine direkomendasikan setelah nyata benar bila golongan non-benzodiazepine sudah tidak efektif pada pasien tersebut. Pemberiannyapun dengan mepertimbangkan time frame yang singkat dan tujuan yang jelas. Sedangkan untuk LBP yang kronis, muscle relaxant masih kurang meyakinkan. Banyak penelitian sistematik review (tapi tidak semua) yang menunjukkan bahwa antidepresan tricyclic, selain golongan SSRI, merupakan obat yang efektif pada LBP kronis non-spesifik dibandingkan dengan plasebo. Untuk nyeri neuropatik, nilai NNT (number needed to treat) SSRI hampir tiga kali lebih tinggi dibandingkan dengan antidepresant tricyclic. Tidak banyak evidence yang mendukung suatu obat tertentu efektif pada radiculopathy, namun terdapat dua penelitian yang menyatakan bahwa gabapentin efektif pada radiculopathy. Golongan opioid sering digunakan untuk pada LBP yang akut dan dengan derajat nyeri yang sedang-berat (VAS > 6)., namun manfaat penggunaanya untuk LBP kronis masih belum jelas. Pada satu metanalisis menunjukan bahwa meskipun penggunaan opioid jangka pendek memberikan manfaat yang baik, namun untuk penggunaan jangka panjang masih belum bisa dibuktikan manfaatnya. Jika golongan opioid harus digunakan untuk LBP kronis, maka harus dipastikan bahwa penggunaan opioid tersebut setelah terbukti pengobatan konservatif gagal, disertai dengan pengawasan yang ketat, dan memiliki tujuan yang jelas serta memiliki strategi penghentiannya (exit strategy). KESIMPULAN Mayoritas manusia pernah mengalami nyeri punggung bawah (LBP) yang serius dan kebanyakan pula kasus yang terjadi akan membaik dengan intervensi yang minimal. Anamnesis dan pemeriksaan yang teliti akan memberikan manfaat yang besar terhadap diagnosis dan diharapkanmampu membedakan kasus-kasus mana saja yang membutuhkan pemeriksaan imaging dan tidak. Pemeriksaan MRI yang dini terbukti tidak memberikan manfaat yang lebih baik untuk outcome pada pasien LBP Mayoritas modalitas terapi LBP hanya memberikan manfaat yang sedikit atau hanya memberikan manfaat pada wajtu yang tidak terlalu lama. Tantangan untuk mengatasi LBP masih terbuka dan menuntut para praktisi untuk lebih kreatif dalam manajemen LBP agar bisa bermanfaat bagi masyarakat. Teknik yang tepat dan murah serta memiliki efek samping yang minimal merupakan goal yang masih di awang-awang. DAFTAR PUSTAKA Chou R and Huffman L.H, 2009, Guideline for the Evaluational and Management of Low Back Pain; Evidence Review, American Pain Society. Cohen S.P; Argoff C.E; Carragee E.J, 2009, Management of Low Back Pain, BMJ Vol 338. Deyo R.A, and Weinstein J.N, 2001, Primary Care: Laow Back Pain, The New England Journal of Medicine, Vol 344 No 5. Furlan A.D; Tulder M.W.; Cherkin D; Tsukayama H; Lao L; Koes B.W; Berman B.M, 2008, Acupunctur and dry-needling for Low Back Pain, The Cochrane Collaboration. Pengel L.H.M; Herbert R.D; Maher C.G; Refshauge K.M, 2003, Acute Low Back Pain: systematic review of its prognosis, BMJ Vol 327. Riddle D.L, 1998, Clasification and Low Back Pain: A review of literatur and Critical Analysis